成 度 状況
故 内容
故 月別発生件数 故 内容別月別発生件数 骨折 月別発生件数 打撲 月別発生件数 誤薬 月別発生件数 無断外出 月別発生件数 誤嚥 月別発生件数 重症化 骨折 打撲 受傷部位
故 施設別発生件数 故 発生 例
成 度 重大 故
重大 故 死亡 故 割合 重大 故 内容
重大 故 月別発生件数 重大 故 施設別発生件数
度比較
故報告件数 度推移
そ 他
対象施設一覧
成 度 状況
成 度
保健福祉部福祉局施設運営指導課
害者支援施設等
故報告集計 析結果
故 内容
成 度 重大 故
成 度 状況
． 故 内容
単位 件 ％
※ 骨折 骨折 ほ 腱断裂 全治 ヶ月以 重傷を含
※ 打撲 打撲 ほ 裂傷 擦過傷 傷 刺傷 全治 ヶ月未満 軽傷を含
※ 誤嚥 誤嚥 ほ 誤飲 誤食を含
区 件数
表 故 区
19.6 誤嚥 ※ 45 3.3
無断外出 68 5.0
他害 自傷
構成比 骨折 ※ 356
268
28 2.0
そ 他 140 10.2
合 計 1,370 100.0
成 度 故報告総数 ， 件 あ 前 度 ， 件 比
． ％ 増加 あ た 故 最 多 た 打撲 件 ．
％ 次い 骨折 ． ％ 誤薬 ． ％ 順 い
数 順位 変わ い い
害者支援施設等 打撲 最多 以 あ 老人福祉施
設等 誤薬 一番多い いう違い 26.0 打撲 ※ 465 33.9
誤薬
骨折 26.0%
打撲 33.9% 誤薬
19.6% 誤嚥 3.3% 無断外出
5.0% 他害 自傷
2.0%
そ 他 10.2%
グラフ 故 区
． 故 月別発生件数
表 故 月別発生件数
単位 件 ％合 計 1370 100.0
故 月別発生件数 月 件 最 多 た 月 件 最
少 い を通 各月同 う 故 発生 い
136 9.9
月 118 8.6
月 101 7.4
月 103 7.5
7.2
月 114 8.3
月
月 件数
構成比
月 127 9.3
月 111 8.1
月 127 9.3
月 98
104 7.6
月 121 8.8
月 110 8.0
月
0 20 40 60 80 100 120
月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月 月
127 111
127
98 114
104 121
110
136 118
101 103
グラフ 故 月別発生件数
． 故 内容別月別発生件数
単位 件 ％
単位 件 ％
合 計 465 100.0
打撲 月 件 最 多く 月 件 最 少 た
月 35 7.5 月 38 8.2 月 40 8.6 月 45 9.7 月 37 7.9 月 50 10.7 月 26 5.6 月 32 6.9 月 38 8.2 月 44 9.5 月 39 8.4 月 41 8.8 合 計 356 100.0
骨折 月別発生件数 月 件 最 多く 月 件 最 少
た
月 件数
構成比
打撲 月別発生件数 表
月 30 8.5 月 21 5.9 月 32 9.0 月 35 9.9 月 25 7.1 月 31 8.5 月 27 7.6 月 32 9.0 月 30 8.4 月 32 9.0 月 30 8.4 月 31 8.7
月 件数
構成比
骨折 月別発生件数 表
0 5 10 15 20 25 30 35
月 月 月 月 月 月 10 月
11 月
12 月
月 月 月 32
30 31 27
32 30
35
25
31 30
21 32
グラフ 骨折 月別発生件数
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
月 月 月 月 月 月 10 月
11 月
12 月
月 月 月 44
39 41
26 32
38 45
37 50
35
38 40
グラフ 打撲 月別発生件数
単位 件 ％
単位 件 ％
月 3 4.4
合 計 68 100.0
無断外出 前 度 件 比 増加 い 月別発生件数 月
件 最 多く 月 件 最 少 た
月 6 8.9
月 4 5.6
月 5 7.4
月 7 10.3
月 6 8.8
月 5 7.4
月 7 10.3 月 8 11.8 月 7 10.3
月 件数
構成比
月 5 7.4
月 5 7.4
月 22 8.2 月 24 9.0
誤薬 間発生件数 月 件 最 多く 月 件 最 少
た
月 11 4.1 合 計 268 100.0
月 22 8.2 月 20 7.5 月 22 8.2 月 25 9.3 月 26 9.7 月 15 5.6 月 32 11.9 月 20 7.5 月 29 10.8
月 件数
構成比
誤薬 月別発生件数 表
無断外出 月別発生件数 表
0 5 10 15 20 25 30
月 月 月 月 月 月 10 月
11 月
12 月
月 月 月 32
20 29
25 26
15 22
20
22 22 24
11
グラフ 誤薬 月別発生件数
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
月 月 月 月 月 月 10 月
11 月
12 月
月 月 月 5 5
7 8
7 7 6
5 6
4 5
3
グラフ 無断外出 月別発生件数
単位 件 ％
※ 重症化 死亡や誤嚥性肺炎 入院
合 計 45 42 3 6.7
誤嚥 総数 前 度 件 比 件増加 た 重症化 割合 前 度 ． ％ 比 ． ％ 減少 た
月 2 2 0 0.0
月 3 2 1 33.3
月 4 3 1 25.0
月 2 2 0 0.0
月 4 3 1 25.0
月 4 4 0 0.0
月 5 5 0 0.0
月 6 6 0 0.0
月 4 4 0 0.0
月 2 2 0 0.0
月 3 3 0 0.0
月 6 6 0 0.0
月 件数
左 内訳
重症化以外 重症化 重症化 割合
誤嚥 月別発生件数 重症化 表
0 1 2 3 4 5 6
月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月 月
3 6
4
2 5
6
3 4
3
2 2 2
0 0
0
0 0
0
1 0
1
0 0
1
グラフ 誤嚥 月別発生件数 重症化
重症化 重症化以外
．骨折 打撲 受傷部位
単位 件 ％
骨折 打撲 い 老人福祉施設等 異 害者支援施設等 い
打撲 発生件数 骨折 発生件数 多く い
骨折 打撲 主 部位 害者支援施設等 頭部顔面
． ％ 最 多く 次い 手足指 ． ％ い
た 骨折 受傷部位 手足指 ． ％ 最 多く 打撲 受傷部位 頭部顔面 ． ％ 最 多 た
合 計 821 100.0 356 100.0 465 100.0 そ 他 120
266 57.2 手足指 247 30.1 142 39.3 105
14.6 78 21.9 42
22.6 頭部顔面 280 34.1 14 3.9
9.0 5.2 構成比 件数
腕 50 6.1 38 10.7 12 2.6
腿 59 7.2 35 9.8 24
16 3.4
区 件数
左 内訳 構成比
骨折 打撲
件数 構成比
大腿 65 7.9 49 13.8
表 骨折 打撲 受傷部位
大腿 7.9%
腿 7.2%
腕 6.1%
手足指 30.1% 頭部顔面
34.1% そ 他
14.6%
グラフ 骨折 打撲 受傷部位
． 故 施設別発生件数
単位 件 ％
故 施設別発生件数 害者支援施設 ． ％
件 最 多 た 次い 共同生活援助 発生件数 ． ％
件 い
就労 支援 128 9.3
そ 他 64 4.7
合 計 1,370 100.0
共同生活援助 221 16.1
共同生活介護 5 0.4
就労移行支援 14 1.0
区 件数
構成比
害者支援施設 860 62.8
生活介護 78 5.7
表 故 施設別発生件数
害者支援施設 62.8%
生活介護 5.7% 共同生活援助
16.1%
共同生活介護 0.4%
就労移行支援 1.0%
就労 支援 9.3%
そ 他 4.7%
グラフ 故 施設別発生件数
骨折 打撲
施設区 故 概 要
誤薬
施設区 故 概 要
就労 支援 型 害者支援施設 害者支援施設
洗面所 発作を起 転倒 後頭部打撲
薬カ ン 配薬
他利用者 吸引薬を服用さ 体調変化
害者支援施設 利用者 職員 インフ エンザ感染 害者支援施設
トイ 終了後 ンを う 転倒 第 中指骨折 害者支援施設
歩行不安定 左 傾 階段 転倒 左大腿部打撲 害者支援施設
移動介助 バラン を崩 支え 転倒 骨折
就労 支援 型 清掃作業中 階段を踏 外 転倒 打撲 共同生活援助 脱衣所 足を滑 転倒 右膝骨折
生活介護 作業時 凍結路面 転倒 後頭部打撲 階段を移動中段差 左膝関節骨折
手動車椅子 転倒 右脇腹打撲 害者支援施設
害者支援施設
故 発生 例
害者支援施設
排泄時車椅子移乗介護中転倒 右大腿部打撲
共同生活援助 害者支援施設
無断外出 町内 ンビニ 連絡 職員 保護
故 概 要
居室窓 無断外出 職員 町内 発見保護 故遭遇 施設区
そ 他
就寝時用 薬を誤 翌朝 服薬さ う 共同生活援助 捨 行 た帰 雪 滑 転倒 骨折
害者支援施設
実習先 送迎車両 乗車時 足を滑 転倒 右足腓骨骨 折
無断外出
害者支援施設 配薬漏 薬 飲 忘 体調変化等確認さ 害者支援施設
施設区 故 概 要
成 度 重大 故
．重大 故 死亡 故 割合
表 重大 故 割合
単位 件 ％※ 重大 故 死亡 故 不法行為 虐待 行方不明等
表 死亡 故 割合
単位 件 ％成 度 重大 故
重大 故 故報告総数 件 全体 占 割合 ． ％ あ
老人施設等 ． ％ 比 高い割合 い
た 死亡 故 故報告総数 件 全体 占 割合 ． ％
重大 故 占 割合 ． ％ 前 度 比 増加 い
度 ． ％
死亡 故 15 1.1
死亡 故以外 故 1,355 98.9 合 計 1,370 100.0 重大 故以外 故 1,314 95.9
合 計 1,370 100.0
区 件数
構成比
区 件数
構成比
重大 故 56 4.1
重大 故
4.1%
重大 故以外 故
95.9%
グラフ 重大 故 割合
死亡 故
． ％
死亡 故以外 故
． ％
グラフ 死亡 故 割
合
．重大 故 内容
表 重大 故 内容
単位 件 ％重大 故 内容 い 行方不明 最 多く全体 ． ％ 件
を占 次い 利用者不法行為 ． ％ 死亡 そ 他 ． ％
順 い
死亡 故以外 重大 故 内容 行方不明 ほ 利用者
不法行為
火災 3 5.4
そ 他 6 10.7
合 計 56 100.0
利用者不法行為 11 19.6 職員等不法行為 3 5.4 不適 会計処理 0 0.0 死亡 そ 他 9 16.1
行方不明 13 23.2
不適 処遇 5 8.9
区 件数
構成比
死亡 誤嚥 3 5.3
死亡 心疾患等 1 1.8
死亡 自殺 2 3.6
死亡 誤嚥 5.3%
死亡 心疾患等 1.8%
死亡 自殺 3.6%
死亡 そ 他 16.1%
行方不明 23.2%
不適 処遇 8.9% 利用者不法行為
19.6% 職員等不法行為
5.4%
火災 5.4%
そ 他10.7%
グラフ 重大 故 内容
．重大 故 月別発生件数
表 重大 故 月別発生件数
単位 件 ％月 4 7.1
合 計 56 100.0
重大 故 月別発生件数 ， 月 件 最 多く 次
月 月 月 多い月 い
月 1 1.8
月 4 7.1
月 4 7.1
月 8 14.3
月 2 3.6
月 6 10.7
月 6 10.7
月 4 7.2
月 3 5.4
月 件数
構成比
月 6 10.7
月 8 14.3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
月 月 月 月 月 月 10月 11月 12月 月 月 月
6 8
6
4
3 8
2 6
1
4 4 4
グラフ 重大 故 月別発生件数
．重大 故 施設別発生件数
表 重大 故 施設別発生件数
単位 件 ％就労移行支援 就労 支援 居宅介護 そ 他
重大 故 施設別発生件数 害者支援施設 件 共同生活援
助 件 多 た
合 計 56
そ 他 6 10.7
100.0
就労 支援 5
居宅介護 0 0.0
8.9
共同生活介護 C 3 就労移行支援 0
5.4 0.0
害者支援施設 16 共同生活援助 26
28.6 46.4
区 件数
構成比
害者支援施設 28.6%
共同生活援助 46.4% 共同生活介護
5.4%
就労 支援8.9%
そ 他10.7%
グラフ 重大 故 施設別発生件数
度比較
． 故報告件数 度推移
表 故報告件数
単位 件 ％ 区成 度 948 143.2
成 度 989 104.3
125.1
成 度 1,370 110.8 成 度 1,237
過去 間い 前 増加 成 度 成 度
． ％ 増加 い
増加 要因 施設 業所等 増加等 影響 考え
成 度 662 108.5
件数 対前 比
0 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400
成 度
成 度
成 度
成 度
成 度
662
948
989
1,237
1,370
グラフ 故報告件数 度推移
表 成 成 度～ 度～ 成 成 度 度 故内容 故内容
成 度
68 57
区
24
277 328 215 35 54 322
356 465 268 45 24
262 打撲
261 160
349 424
成 度
誤薬 骨折
成 度
故内容 度推移
． 故 内容
単位 件
成 度
成 度 成 度 故 内容を見 概 全 故
内容 い 増加傾向 推移 い 他害･自傷･自殺
そ 他 誤嚥
無断外出 48
91 1237
140 28 15
1370
合計 989
65 100
948
23 40
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
成 度
成27 度 成26 度 成25 度
グラフ 故内容 度推移
骨折 打撲 誤薬 誤嚥 無断外出 他害･自傷･自殺 そ 他
そ 他
． 対象施設一覧
居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 療養介護 生活介護 短期入所
重度 害者等包括支援 共同生活介護
自立訓練 機能訓練 自立訓練 生活訓練 就労移行支援 就労 支援 型 就労 支援 型 共同生活援助
害者支援施設 一般相談支援 特定相談支援 移動支援
地域活動支援 ン 福祉
盲人 そ 他
